A sífilis é uma doença crônica infecciosa com prevalência descrita desde o século XV. Embora seu agente etiológico, a bactéria espiroqueta Treponema pallidum e também o tratamento da doença sejam amplamente conhecidos, a sífilis ainda é um grande problema de saúde pública no mundo, especialmente, em países com recursos limitados associados ao baixo investimento em cuidados primários de saúde. Atualmente, tem sido observado uma tendência de crescimento da prevalência da sífilis no Brasil, confirmando o desafio de reduzir ou mesmo eliminar a doença no país.

 

A principal forma de transmissão da doença é por via sexual (sífilis adquirida), sendo estimado o risco de contágio entre 10% - 60% das relações sexuais sem uso de preservativo. Outras formas de transmissão incluem a via transplacentária (sífilis congênita) e a transfusão sanguínea. Quanto aos padrões associados à manifestação clínica que surgem após o período de incubação da doença (cerca de 21 dias), a sífilis divide-se em: primária, secundária, terciária e latente.

 

A sífilis primária é caracterizada pelo aparecimento do cancro duro que ocorre no local da inoculação (geralmente na região genital) cerca de três semanas após a infecção, e é caracterizada por lesão ulcerada única, indolor e de bordas bem delimitadas, a qual regride espontaneamente após um período de 4 a 5 semanas, sem deixar cicatriz.

 

A sífilis secundária resulta da disseminação da bactéria no hospedeiro, afetando toda a pele e órgãos internos. Lesões palmares e plantares são características dessa fase da doença, consistindo em erupções papulosas eritemato-acobreadas arredondadas, de superfície plana e com escamas mais intensas nas bordas. A sintomatologia é inespecífica, podendo o portador apresentar mal-estar, febre branda, cefaléia, artralgia, faringite, linfadenopatia generalizada e anorexia.

Na fase terciária da doença, há ausência quase total de treponemas e o hospedeiro desenvolve lesões granulomatosas destrutivas (goma sifilítica), que envolvem não só pele e mucosas, mas também os sistemas cardiovascular e nervoso. A sífilis cardiovascular resulta no acometimento da aorta. Há predileção pela aorta ascendente, com consequente fraqueza do anel valvar e regurgitação sanguínea nesse ponto.

 

A neurossífilis, por sua vez, pode ser sintomática ou assintomática. Em casos meningovasculares apresenta-se na forma de encefalite difusa com sinais focais, mostrando-se similar a acidente vascular cerebral. Entretanto, seus sintomas e sinais são inespecíficos, podendo englobar desde convulsões até alterações de personalidade.

 

Outro aspecto importante a ser considerado a respeito da sífilis é sua relação com a infecção pelo vírus da AIDS. A ulceração causada pelo T. pallidum promove o aumento da expressão do co-receptor CCR5 pelos linfócitos T CD4, que são as células infectadas pelo HIV, o que facilita a transmissão desta doença. Pacientes infectados pelo HIV tendem a apresentar curso mais agressivo, caracterizado por mais sintomas constitucionais, maior envolvimento de órgãos, erupção atípica, múltiplas úlceras genitais, cancro concomitante com manifestações de secundarismo e predisposição ao desenvolvimento de neurossífilis sintomática.

 

A sífilis congênita é o resultado da transmissão do Treponema pallidum através do sangue da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu filho, por via placentária. Esta transmissão pode ocorrer em qualquer fase da gestação, não sendo possível a transmissão pelo leite materno.

 

Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, poderá haver infecção assintomática ou sintomática nos recém-nascidos. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. A doença pode também vir a manifestar-se até a criança completar 2 anos de idade, sendo nesse caso chamada de sífilis congênita precoce. Os principais sinais são baixo peso, rinite com coriza sero-sanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou osteíte e choro ao manuseio. Caso a doença demore para ser diagnosticada, ela será chamada de sífilis congênita tardia. Esta pode ser diagnosticada quando surgirem outras manifestações, como deformações nos dentes (dentes de Hutchinson), surdez, dificuldades de visão, dificuldade de aprendizagem, retardo mental, deformidades ósseas (tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, mandíbula curta, arco palatino elevado). Esses casos são mais comuns em mães que não trataram a sífilis adequadamente. Por isso, é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade.

 

No que abrange a área de vigilância epidemiológica das doenças sexualmente transmissíveis, é recomendada a notificação da sífilis em seus estágios secundário, terciário e latente pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). A sífilis em gestantes e a congênita, entretanto, faz parte da lista de agravos de notificação compulsória e os casos devem, por lei, ser reportados ao Ministério da Saúde.

 

Dessa maneira, é evidenciada a importância do diagnóstico da sífilis, que permite então a identificação e tratamento apropriado dos portadores da doença. A combinação das manifestações clínicas com os resultados de testes laboratoriais é a base para um diagnóstico eficiente. A escolha dos exames laboratoriais deve ser feita levando-se em conta a fase evolutiva da doença. A demonstração do treponema por meio de provas diretas encaixa-se na sífilis primária e algumas lesões de fase secundária. A partir da segunda ou terceira semana após o aparecimento do cancro duro, pode-se lançar mão de testes sorológicos para a pesquisa de anticorpos no soro do paciente.

 

As provas diretas são consideradas definitivas, pois como pesquisam a própria bactéria no material biológico retirado das lesões, não estão sujeitas a resultados falso-positivos. São indicadas para estágios mais precoces porque o número de microrganismos é mais elevado. Os métodos de diagnóstico direto são o exame em campo escuro, que pode ser altamente específico dependendo da experiência do avaliador; a pesquisa direta com material corado por prata, Giemsa ou outros corantes, que apesar de ser usada, é inferior ao método de campo escuro; e a imunofluorescência direta, apresentando sensibilidade e especificidade superiores a 90%.

 

Quanto às provas sorológicas, elas podem ser alcançadas por meio de dois tipos de testes, os treponêmicos e os não treponêmicos. Ambos consistem na reação “antígeno-anticorpo” e procuram no soro do paciente, anticorpos que indiquem o contato com o microrganismo. Os testes treponêmicos são utilizados como métodos confirmatórios, uma vez que utilizam antígenos do próprio T. pallidum, o que leva à busca de anticorpos específicos. Procedidos após resultado positivo na sorologia não treponêmica, são eles a prova de imobilização dos treponemas (TPI), que foi o primeiro teste treponêmico desenvolvido mas que tem utilização restrita a laboratórios de pesquisa devido a sua difícil execução; o teste com anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS); o imunoensaio enzimático (EIA) e Western-blot. A reação em cadeia da polimerase (PCR) mostra-se de grande utilidade na detecção de neurossífilis e sífilis congênita.

 

Os testes não-treponêmicos, por outro lado, funcionam como métodos de triagem para a sífilis, visto que baseiam-se na procura de anticorpos específicos IgM e IgG (reaginas), que são desenvolvidos pelo hospedeiro após o contato com antígeno presente na superfície dos treponemas em geral, não restringindo-se ao T. pallidum. Os primeiros testes dessa categoria foram reações de fixação de complemento que, por sua difícil padronização, foram substituídas pelo teste VDRL, sigla de Veneral Disease Research Laboratory.

 

A suspensão antigênica usada como reagente no teste de VDRL é composta por cardiolipina, colesterol e lecitina e apresenta semelhança imunológica com os antígenos do agente causador da sífilis. O fundamento desse teste é simples e baseia-se em uma reação de floculação desencadeada pela interação entre as reaginas no soro, plasma ou líquido cefalo-raquidiano do paciente, com os componentes da suspensão antigênica. Os flóculos formados podem ser melhor visualizados através de um microscópio óptico e são facilmente reconhecidos, indicando a positividade da reação, que também está associada ao grau de floculação. Reações fracamente positivas são evidenciadas pela formação modesta de grumos e a ausência de agregação, com manutenção da homogeneidade da solução, indicam reação negativa.

 

A prova do VDRL positiva-se entre cinco e seis semanas após a infecção e entre duas e três semanas após o surgimento do cancro, tendo importante significado no controle da doença. Ele é um teste qualitativo com ótimas características de sensibilidade, reprodutibilidade, repetibilidade e baixo custo, aspectos que contribuíram para a sua indicação pela Organização Mundial de Saúde para a triagem da sífilis, além de também ser útil no acompanhamento do curso da doença e avaliação da efetividade do tratamento.

 

Sendo assim, com base no exposto torna-se então possível concluir que a eficácia no diagnóstico da sífilis é o ponto-chave para o controle, tratamento e monitoramento do curso dessa doença, e que testes laboratoriais disponíveis para a sua detecção são de vital importância para a garantia desses aspectos.

 

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